Dossier

Scuola anestesiologica torinese: avanguardia nazionale da 60 anni

V. Marco Ranieri: queste le sfide del futuro

Ranieri Vito Marco Si è laureato e specializzato all’Università di Bari. Poi ha svolto due anni di fellowship alla McGill University di Montreal, in Canada, dove per altri due anni è stato assistant professor. Rientrato in Italia, è stato ricercatore all’Università di Bari per quattro anni, poi per altri tre è stato associated professor a Toronto. Quindi è tornato definitivamente in Italia come professore associato all’Università di Pisa. V. Marco Ranieri è oggi direttore del Dipartimento di anestesia e terapia intensiva alle Molinette e direttore della Scuola di specializzazione dell’Università di Torino. Gode di tanta stima e simpatia tra i colleghi che spesso scherzano sulle iniziali del suo nome e sostengono che, in realtà, «V.» non sta per «Vito» ma per «Viva».

Professore, lei ha avuto un ruolo di primo piano nella scoperta dei danni causati da respiratori artificiali. Può spiegare di che si tratta?

Quando una persona ha una patologia a carico del sistema respiratorio, i suoi polmoni non fanno ciò che dovrebbero e cioè assorbire ossigeno e cedere anidride carbonica: se non si interviene prontamente, il paziente rischia di morire. Ora, l’unico mezzo in grado di rimpiazzare la funzione polmonare è il ventilatore artificiale, un macchinario che pompa aria arricchita di ossigeno all’interno dei polmoni, fino a ripristinarne la normale attività. Qualche anno fa studi prima sperimentali e poi clinici hanno dimostrato che la ventilazione meccanica, pur garantendo la sopravvivenza ai soggetti con problemi respiratori perché sopperiva alla temporanea deficienza polmonare, determinava lesioni che erano praticamente sovrapponibili a quelle per cui i polmoni avevano smesso di funzionare. Si produceva, insomma, una sorta di circolo vizioso, da cui è possibile uscire, secondo i risultati delle nostre ricerche, riducendo il volume e la pressione della miscela gassosa che il ventilatore pompa nei polmoni del paziente. Pertanto oggi si tende ad abbassare il livello di assistenza meccanica, in modo da scongiurare questo tipo di danno, che inizialmente interessa solo i polmoni ma poi si estende agli altri organi.

Adesso lei è uno dei due responsabili della sperimentazione mondiale sulla sepsi in rianimazione. Di cosa si tratta? A quali risultati siete giunti?

Lo studio in corso è internazionale e mira a verificare l’efficacia di un particolare tipo di farmaco. La sepsi è un fenomeno molto complesso, determinato dal fatto che una persona ha un’infezione che, invece di rimanere confinata e “compartimentalizzata” in un organo (es. polmonite, se il batterio entra nel polmone; tonsillite, se colpisce le vie aeree superiori; ascesso, se infetta una ferita...), si diffonde a tutto l’organismo. In questi casi si parla appunto di sepsi e, se l’infezione arriva a coinvolgere anche il sistema cardiovascolare, si parla di shock septico. Fino a qualche anno fa la terapia per questo tipo di quadro clinico era “limitata” alla rimozione della fonte dell’infezione. Quindi si somministrava l’antibiotico specifico oppure si toglieva la parte colpita dal batterio. In seguito si è scoperto che la ragione per cui questi pazienti muoiono in sepsi e shock septico non è solo la presenza del batterio in circolo, ma anche l’alterazione della risposta infiammatoria, per cui il sistema a un certo punto contrattacca in maniera eccessiva. Un po’ come accade nei casi di autoimmunità: in un certo senso l’organismo si aggredisce da solo. E la sepsi induce una risposta esagerata sia per quanto riguarda l’attività infiammatoria sia per quanto riguarda il sistema coagulativo. Sono dunque stati proposti alcuni farmaci che, invece di agire sul batterio, intervengono su questi meccanismi di regolazione della risposta infiammatoria e del sistema coagulativo. La sperimentazione in corso ha per oggetto proprio questi medicinali. I risultati saranno disponibili probabilmente nel 2010.

polmoni infiammatiSta seguendo altre ricerche?

Sì, siamo alle battute finali di uno studio sui soggetti in condizione di morte cerebrale volto a verificare se è possibile aumentare il numero di polmoni disponibili per il trapianto. Nei soggetti con insufficienza respiratoria acuta, per i quali neppure la ventilazione meccanica basti a rimpiazzare la funzione del polmone, è necessario ricorrere al trapianto di polmone. Il problema è che non ci sono organi a disposizione: se ne recuperano meno rispetto ad altri, come reni, fegato o cuore. Il polmone, infatti, è una parte del corpo estremamente delicata, che si deteriora facilmente nei soggetti in cui sia stata accertata la morte cerebrale epotenzialmente disponibili all’espianto. Un nostro studio di qualche anno fa ha dimostrato che nella pratica clinica, e cioè nella gestione del soggetto in condizione di morte cerebrale, la tendenza immediata è proteggere e preservare reni e fegato, mentre non si fa nulla per i polmoni. La sperimentazione in corso è basata fondamentalmente sulle rianimazioni del Piemonte, ma coinvolge anche Germania, Spagna e altre tre Regioni italiane (Toscana, Puglia e Veneto); mira a verificare se, introducendo appositi protocolli di protezione del polmone, sia possibile aumentare la disponibilità di organi per il trapianto. I risultati dovrebbero essere pronti per la fine del 2009.

Nel 2008 la scuola di specializzazione di Torino, che lei dirige dal 2003, ha compiuto 60 anni ed è ancora all’avanguardia, al punto da attirare studenti da varie parti del mondo. Quali sono gli elementi vincenti?

L’aver associato pratica clinica e ricerca: una carta vincente sia dal punto di vista scientifico sia dal punto di vista assistenziale. La ricerca vicino al malato e con il malato porta sempre a grandi risultati.

Come cambierà la Scuola di specialità? E quando?

Dovrà cambiare perché è cambiata in maniera radicale la medicina moderna. Oggi la Scuola di specializzazione prevede un percorso formativo di quattro anni, durante i quali lo specialista viene formato in tutte le componenti cliniche che coinvolgono gli anestesisti. E cioè: l’anestesia (addormentare e svegliare un paziente), la terapia antalgica (combattere il dolore), la terapia intensiva, l’emergenza e la medicina iperbarica. È di fatto impossibile raggiungere un livello di preparazione adeguato in ogni ambito, data la quantità di conoscenze ormai necessarie. La complessità di ciascun settore richiede modelli organizzativi, culturali, scientifici e gestionali completamente diversi rispetto al passato. E la Scuola di specialità dovrà adattarvisi. Le indicazioni, in questo senso, giungono già molto chiare dagli ambienti accademici anglosassoni. Peraltro anche l’organismo tecnico di consulenza della Commissione europea, la European union of medical specialists (Uems) (che ha un gruppo di lavoro dedicato specificamente alla formazione post laurea), ha approvato un documento che introduce un nuovo modello organizzativo: si spera che nei prossimi mesi venga approvato prima dalla Commissione e poi dal Parlamento Ue. In pratica si faranno tre anni di tronco comune in anestesia, a cui seguiranno due anni o in terapia intensiva o in anestesia delle grandi chirurgie (cardiochirurgia, chirurgia toracica, neurochirurgia) o in terapia antalgica, in maniera tale da dare una super-specialità in uno dei tre ambiti allo studente che abbia completato il training dei primi tre anni. La terapia intensiva e la terapia antalgica potrebbero essere aperte anche ad altri specialisti (es. oncologi e internisti).

dolore stopChe ruolo ha oggi la formazione in terapia antalgica all’interno della Scuola di specialità?

Limitato, perché storicamente gli esperti in terapia antalgica si sono chiusi un una sorta di club esclusivo, difficilmente penetrabile. Questo ha reso così poco attraente la disciplina che è molto difficile convincere uno specializzando di anestesia a frequentare i centri di terapia del dolore presenti nelle aziende della rete formativa. Un dato può illustrare bene questa chiusura: è molto raro trovare studi di terapia antalgica sulle riviste scientifiche di anestesia, perché gli esperti tendono a divulgarli attraverso loro pubblicazioni esclusive (es. «Pain», «Pain Therapy»...). Ovviamente questo è un problema, perché lo specializzando dovrebbe poter scegliere liberamente fra tutte le strade della professione. Il programma formativo della Scuola di specializzazione è chiarissimo a questo riguardo: il percorso di studi deve fornire agli specializzandi tutti gli elementi dell’anestesia, inclusa la terapia antalgica. Tant’è che ci sono 4-5 insegnamenti formali in terapia antalgica, i più importanti e qualificati dei quali sono affidati a Felicino De Bernardi, algologo di riferimento nazionale e direttore dell’Unità operativa di terapia antalgica all’Istituto di ricerca e cura sul cancro di Candiolo.

L’ospedale senza dolore, così come il parto senza dolore, previsti da appositi decreti legge ministeriali, sono realizzabili?

Il problema, in realtà, non è eliminare il dolore post-operatorio, perché questo fa già parte della normale gestione clinica a carico dell’anestesista. Il problema vero è affrontare il dolore oncologico, introducendo modelli organizzativi adeguati e strutture diverse da quella direttamente collegata alla sala operatoria. Il dolore “acuto” fa parte del patrimonio culturale dell’anestesista; quello oncologico è un’evoluzione ulteriore, altrettanto importante, che però va adeguatamente supportata. La riorganizzazione della Scuola di specializzazione, con la possibilità di un biennio di super-specializzazione in algologia, servirà a far crescere culturalmente anche questo ambito e ad attrarre più specialisti.

Sempre nel 2003 lei ha fondato il PICUN (Piedmont intensive care units network), che unisce in rete le rianimazioni e le terapie intensive di tutto il Piemonte. A che scopo?

Al fine di creare una comunità di specialisti che lavorino insieme e si confrontino, traendo dalla rete regionale forza e dignità scientifico-professionale.

rianimazioneSecondo lei quali sono le principali sfide aperte per l’anestesiologia, la rianimazione e l’antalgia?

Per l’anestesia la sfida è continuare a essere sicura quanto lo è oggi, anzi, ancora di più, sia in termini di procedure sia di farmaci. L’anestesia è ormai priva di rischi, soprattutto in sala operatoria: la scommessa è arrivare ad avere il pieno controllo anche della cosiddetta «medicina peri-operatoria», cioè delle procedure diagnostiche e cliniche che vengono attuate subito prima e subito dopo l’atto chirurgico, favorendo il recupero da parte del paziente attraverso una sempre maggiore sicurezza, efficacia ed efficienza. Per la terapia intensiva le sfide sono due: la prima è vincere la guerra contro la sepsi, l’insufficienza respiratoria acuta e il coma, cioè le tre grandi patologie della rianimazione. Abbiamo già vinto molte battaglie: se si confronta la mortalità all’inizio degli anni Settanta e quella alla fine degli anni Novanta, si vede che c’è un trend di riduzione costante. Oggi i reparti di terapia intensiva delle Molinette, come peraltro quelli del resto d’Italia, registrano una mortalità del 30-35 per cento, pur avendo un’incidenza prevista del 40 per cento. L’obiettivo, in ogni caso, è vincere la guerra. La seconda sfida, per me davvero prioritaria, è rendere più umana la terapia intensiva, sia per i pazienti che per i parenti. È vero che lo stress degli operatori in certi frangenti è elevato, ma prima dobbiamo pensare a quello dei malati e dei loro cari. Infine, sul fronte della terapia antalgica, occorre definire meglio il concetto di ospedale senza dolore e poi realizzarlo, eliminando la sofferenza da ogni procedura chirurgica e diagnostica. Questo è un impegno che vede in prima linea gli anestesisti, ma più in generale l’intero ospedale, soprattutto per ciò che concerne l’organizzazione dei servizi e l’attenzione al malato. Per quanto riguarda il dolore oncologico, come dicevamo, ci sono problemi aperti di tipo gestionale (bisogna creare strutture dedicate) e di ricerca farmacologica (occorre lavorare ancora su farmaci e procedure che consentano di arginare il dolore oncologico senza indurre effetti collaterali, in modo da garantire ai pazienti una qualità di vita accettabile).

L’Università di Southampton ha lanciato uno studio internazionale, patrocinato dall’Oms, sulle variazioni cerebrali e cardiache che si verificano poco a ridosso della morte. Lo studio AWARE (Awareness during resuscitation experiment) coinvolgerà 25 centri di Stati Uniti, Gran Bretagna e altri Paesi europei, che raccoglieranno i dati di circa 1.500 pazienti nell’arco di tre anni. Perché si avverte la necessità di uno studio simile?

Perché certe questioni più si studiano meglio è. La mia opinione in merito al dibattito attuale sulla morte cerebrale e sulla validità dei criteri introdotti ad Harvard 40 anni fa è che si sta facendo molta confusione. E molta guerra di religione, sia da una parte che dall’altra. È chiaro che ogni individuo, al di là del suo ruolo istituzionale, è portatore di convinzioni, valori, credenze religiose o laiche. Ma, al netto di questa variabilità ideologica e/o di fede, dovremmo tenere saldo un concetto: seguire l’evoluzione della scienza, dello sviluppo sociale e della tecnologia. Non si può rimanere fermi. E questo vale sia per chi ha fede in Dio sia per chi ha fede nell’individuo. I risultati della ricerca scientifica devono indurre sia gli uni che gli altri a riconsiderare costantemente la propria dottrina. Dobbiamo avere l’onestà intellettuale e la serenità di ragionare sui dati che evolvono. In realtà, riguardo alla morte cerebrale, non ci sono grandi novità. Ci sono tuttavia problemi aperti, estremamente complessi, che non possono essere risolti a botte di articoli sui giornali. Mi riferisco, in particolare, alla gestione dello stato vegetativo permanente. Le discussioni in corso riguardano se e quando la terapia intensiva si debba fermare, a chi appartenga la vita, in che modo esprimere il cosiddetto «testamento biologico» e se, espresso nel momento A, valga anche nel momento B... Sono tutte questioni che vanno dibattute e affrontate con la massima serietà, anche sulla base di eventuali nuovi dati scientifici: se servono a trovare risposte condivise e non ideologiche, ben vengano.

operazione chirurgica 3Una domanda “scomoda”, ma a questo punto quasi d’obbligo. Pur avendo un ruolo tanto cruciale per il benessere del paziente, il ruolo degli anestesisti è alquanto sottovalutato, tanto che, come ha detto lei stesso in un’intervista, qualsiasi persona ricorda il nome del chirurgo che l’ha operato, ma non quello dell’anestesista. Perché?

In realtà, per quanto paradossale possa sembrare, l’oblio del nome dell’anestesista coincide con il suo successo. Un anestesista, infatti, è tanto più bravo quanto più il paziente non si ricorda di lui e dunque dell’operazione. Il nostro mestiere, infatti, è non fargli vivere nulla di quel momento, somministrandogli farmaci che non gli facciamo sentire dolore e non gli facciano ricordare niente di quanto è accaduto (amnesia retrograda), inclusi nome e faccia dell’anestesista.

Ammesso che per il paziente valga questo discorso, è pur vero che un po’ di sottovalutazione almeno tra i medici e opinione pubblica c’è...

Non credo sia vero neppure questo. C’è piuttosto una tendenza della categoria a piangersi addosso. Credo infatti che un bravo anestesista, un bravo rianimatore, un bravo algologo non abbiano bisogno del placet di medici, chirurghi e pazienti. Il problema della scarsa visibilità si pone per l’anestesista di scarsa qualità. Se è bravo, infatti, i riconoscimenti non gli mancano. Certo alcuni elementi di disparità ci sono e sono innegabili, ad esempio sul fronte dello status sociale, dal momento che l’intensivista, in media, guadagna meno dell’anestesista (ha infatti minori occasioni di esercizio professionale privato), così come l’anestesista in genere guadagna meno del chirurgo (sempre per lo stesso motivo). Ma, al di là dell’aspetto economico e di status sociale, ritengo che a livello professionale il problema non si ponga per il bravo specialista.

I rianimatori e gli anestesisti sono la categoria medica con la più alta incidenza di depressione. Perché?

Perché spesso l’anestesista passa da un eccesso all’altro: dalla noia totale al terrore. E questo, ovviamente, è fonte di notevole stress psichico. Alcuni studi hanno suggerito di fornire un supporto psicologico agli specialisti del settore. Ma credo che l’arma migliore sia l’autostima che deriva dalla consapevolezza del proprio ruolo. Chi gode di autorevolezza professionale, organizzativa e scientifica non corre rischi depressivi.

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