Dossier

Scuola anestesiologica torinese: avanguardia nazionale da 60 anni

La lunga guerra contro il dolore

mandragora pianta L’uomo ha cercato di alleviare la sofferenza fin dai tempi più remoti e con ogni mezzo, anche se spesso si riteneva che il dolore fosse mandato dagli dei e che, dunque, chi tentava di combatterlo in qualche modo ostacolasse la loro volontà (Opus dei sedare dolorem, «alleviare il male è compito divino», recitava un detto latino). La guerra è stata lunga e la nascita ufficiale dell’anestesia risale a poco più di 160 anni fa. Ancora nel XIX secolo, dunque, le operazioni chirurgiche procuravano sofferenze indicibili:

«Quando lo stiletto venne introdotto nel torace - penetrando attraverso vene, carne, nervi – non potei fermare la mie lacrime. Cominciai a gridare e continuai a urlare durante tutta l’incisione, e sento ancora le mie grida nelle orecchie come fossero di un altro. Pensai che questa era l’agonia prima della morte. Tutto questo mentre il chirurgo grattava dentro il mio torace. E io non riuscii a pronunciare parola, ma solo urla durante tutta la tortura. Poi svenni» (Lettera di Frances Fanny Burney, scrittrice inglese, 1752-1840).

Le tecniche usate prima dell’introduzione dell’anestesia erano diverse: dalla somministrazione di sostanze più o meno efficaci (es. cicuta, mandragora, hashish, alcool, oppio, coca) all’agopuntura, dagli impacchi di ghiaccio per bloccare la circolazione sanguigna, rendendo ischemico l’arto interessato, fino allo strangolamento “parziale”, che rendeva il paziente incosciente per mancanza di ossigeno al cervello. Naturalmente i risultati non erano molto soddisfacenti e la mortalità era estremamente elevata, non solo per l’assenza di tecniche e farmaci adeguati contro il dolore, ma anche per la mancanza di protezioni dall'aggressione chirurgica (infezioni, emorragie, stress...). In genere, dunque, si procedeva agli interventi solo in caso d'urgenza, quando cioè il rischio di morte era elevato (es. drenaggio di ascessi, amputazioni di arti in cancrena, tumori...).

Pare che il famoso chimico Paracelso (1493-1541) avesse già scoperto l’etere solforico e la sua capacità di indurre un sonno profondo, ma non abbia divulgato né approfondito la scoperta, ritardando così di 300 anni l’introduzione dell’anestesia moderna. Grazie agli studi pionieristici di Joseph Priestley (1733-1804), nel 1796 il chimico Humphry Davy (1778-1829) sintetizzò il protossido d'azoto e descrisse sia le sue proprietà anestetiche (se respirato a dosi elevate, era capace di indurre sonno e analgesia) sia il suo potere esilarante. Nel 1816 Michael Faraday illustrò le caratteristiche anestetiche di un liquido volatile infiammabile, l’etere dietilico. Ma per buona parte dell’Ottocento sia il protossido che l’etere furono usati solo in contesti “di svago”: gli studenti universitari, ad esempio, organizzavano “feste all’etere” respirando i suoi vapori. A questi party decine di persone, dopo l’effetto euforico, cadevano in un sonno profondo. È proprio assistendo a tali scene che alcuni medici statunitensi, attorno al 1840, introdussero finalmente nella pratica chirurgica il protossido d’azoto e l’etere solforico.

Wells Horace Il dottor Crawford W. Long fu il primo a usare l'etere nel 1842. Doveva operare un paziente per due cisti al collo: prima dell'intervento gli fece aspirare i vapori della sostanza e, al risveglio, gli mostrò le due cisti asportate. Il prezzo, anestesia compresa, fu di 2 dollari. Horace Wells, dentista di Hartford (Connecticut), nel 1844 sperimentò su se stesso l'efficacia del protossido come analgesico cavandosi due denti. Quindi procedette a una dimostrazione pubblica presso il Massachussets General Hospital di Boston, ma il paziente al quale aveva estratto un dente (previa somministrazione del gas) aveva urlato per tutto l'intervento. Le spiegazioni possibili sono due: o Wells aveva usato una dose di gas insufficiente o il paziente era stato pagato da medici rivali di Wells. Sta di fatto che lo sperimentatore si ritirò sconfitto e umiliato.

Morton William Thomas Green Il 16 ottobre 1846 William Thomas Green Morton, amico e apprendista di Wells, si presentò nuovamente al Massachussets General Hospital di Boston per una seconda prova pubblica. Questa volta aveva con sé una sfera di vetro, munita di una via di ingresso e una di uscita, con dentro una spugna imbevuta di etere. Sotto la supervisione del chirurgo in carica John Collins Warren e alla presenza di numerosi colleghi, fece respirare al paziente Gilbert Abbott i vapori provenienti dalla sfera. Il dottor Warren asportò al paziente un grosso tumore del collo rapidamente e senza arrecare alcun dolore, poi si girò verso la platea e con gli occhi in lacrime disse: «Signori non c’è nessun imbroglio». Era nata l'anestesia moderna.

La sensazionale scoperta fu annunciata ufficialmente il 18 novembre 1846 sul «Boston Medical and Surgical Journal». Il medico e poeta Oliver Wendell Holmes suggerì il termine «anestesia», che nei testi classici greci indicava «insensibilità al piacere e al dolore». L’etere ebbe presto successo, poiché era facile da preparare, da conservare e da somministrare (non così il protossido); inoltre, a basse dosi, non dava ipossia (carenza d’ossigeno) e induceva una minima depressione cardiaca.

Poco dopo Wells accusò Morton di avergli rubato la scoperta e tra il 1847 ed il 1848 scrisse diversi articoli che reclamavano l’anteriorità e la validità dei suoi esperimenti con l’etere e il protossido. Iniziò anche a fare test con il cloroformio (anestetico sintetizzato nel 1831 dallo statunitense Samuel Guthrie e dal francese Eugene Souberrain). Morton dal canto suo, divenuto famoso, tentò di non rivelare la composizione della miscela usata nel 1846, dandole il nome di «Letheon» e chiedendone la registrazione brevettuale, ma presto si scoprì che il preparato altro non era che etere solforico, così non gli fu mai riconosciuto alcun compenso. Wells nel frattempo era diventato dipendente dal cloroformio; durante una grave crisi psicotica gettò del vetriolo addosso a due prostitute di Broadway e fu arrestato. Il 23 gennaio 1848 si suicidò, tranciandosi l’arteria femorale e tenendo in bocca un fazzoletto intriso di cloroformio. A Morton non toccò sorte migliore. Spese i 22 anni successivi nel tentativo di avvalorare la sua scoperta, ma fu accusato dall’opinione pubblica di aver spinto al suicidio il suo amico Wells. Si ritirò a Boston ormai dipendente dall’etere e fu presto dimenticato. Morì di «congestione cerebrale» il 15 luglio 1868 a New York.

Gli anestetici endovenosi furono introdotti più tardi, nel 1872, con il cloralio idrato. Oltre 50 anni dopo, John Lundy avrebbe utilizzato per la prima volta il tiopentale, un barbiturico ad azione rapida, conosciuto anche come "siero della verità" perché usato negli interrogatori dei criminali per le sue parziali capacità disinibenti.

Nei primi anni di impiego dell’anestesia nessuno si preoccupò di controllare le vie aeree del paziente: maschere e inalatori non prevedevano alcuna protezione contro l’apnea e il vomito. Solo nel 1877 Joseph Clover descrisse per la prima volta una tecnica per “aprire” e controllare meglio le vie aeree: consisteva nell’inserire chirurgicamente in trachea una cannula di metallo (era la prima cricotirotomia). Nel 1885, durante un’epidemia di difterite, per ventilare i pazienti Joseph O’Dwyer sperimentò una tecnica di intubazione “alla cieca” che utilizzava tubi in metallo flessibile con un’estremità conica.

I problemi, purtroppo, non si risolsero neppure con l’arrivo dei primi laringoscopi (disegnati e realizzati all’inizio del XX secolo da Alfred Kirstein, Chevalier Jackson, Henry Janeway e altri), che comportavano spesso traumi dentali, non consentivano una buona visualizzazione della laringe ed erano pressoché inutilizzabili se non si ricorreva a farmaci muscolo-rilassanti. Solo nel 1941 Robert Miller e sir Robert MacIntosh svilupparono contemporaneamente in America e in Inghilterra laringoscopi che permettevano, attraverso lame intercambiabili, una migliore visione della glottide. Da questi ai moderni laringoscopi il passo fu breve. Anche l’introduzione dei farmaci muscolo-rilassanti nel 1940 diede un benefico impulso alla pratica anestesiologica, perché consentì maggiore sicurezza nell’intubazione e, soprattutto, la ventilazione passiva meccanica.laringoscopi vecchi

Non meno interessante la storia dell’anestesia locale. A Carl Koller (1857-1944), oftalmologo viennese, amico di Sigmund Freud, si devono i primi esperimenti con la cocaina. Nel 1884 si leccò inavvertitamente le dita impregnate della sostanza, scoprendo che gli si intorpidiva la lingua. In laboratorio creò una soluzione a base di cocaina, che gli consentì di anestetizzare le cornee di alcuni cani da esperimento e di operarli con successo. Da lì a un anno, più di cento lavori supportarono l’uso della nuova sostanza in Europa e Nord America.

Nel 1885 Leonard Corning sperimentò la prima «anestesia spinale», nome coniato da lui stesso, iniettando cocaina nel midollo spinale dei cani. Nel 1899 a Kiel, in Germania, August Bier condusse le prime sperimentazioni sull’uomo, usando sempre cocaina come anestetico. Ma i pazienti talvolta gridavano dal dolore, così Bier smise dopo sei prove, convinto che fosse necessario condurre studi più approfonditi. Solo 1944 Edward Tuohy (della Mayo Clinic) avrebbe introdotto l’«ago di Tuohy», che consente di eseguire un’anestesia spinale continua introducendo nel punto di iniezione un catetere in seta.

curaro pianta I miorilassanti o curari, sostanze in grado di rilasciare e paralizzare la muscolatura, furono impiegati in anestesiologia solo molto dopo la loro scoperta. Il curaro, di origine vegetale, viene utilizzato dagli Indios dell'America latina come veleno sulle punte delle frecce, con lo scopo di paralizzare le prede. È attivo solo per via inettiva e non è tossico per via orale, perciò gli animali colpiti possono essere mangiati senza pericolo. Nella pratica anestesiologica il curaro fu impiegato per la prima volta nel 1942 da Harold Griffith ed Edin Johnson per rilassare la muscolatura del paziente, effetto che in precedenza era stato conseguito solo con dosi massicce di anestetici.

Nel 1933-34 John Lundy della Mayo Clinic testò estensivamente il pentothal (thiopental), che durante la Seconda guerra mondiale fu usato soprattutto per gli ustionati e i pazienti che avevano perso molto sangue (ipovolemici), data la sua stabilità emodinamica. Nel 1963, infine, Calvin Stevens sintetizzò la ketamina derivandola dalla fenziclidina: nasceva così l’anestesia «dissociativa», nella quale il paziente si trova in uno stato di stupor tipico dell’analgesia profonda, ma mantiene la ventilazione spontanea e la stabilità cardiovascolare.

Un cenno, per concludere, alle tecniche di rianimazione. Fino al XX secolo contemplavano metodi fantasiosi e poco efficaci come: flagellare i soggetti che si voleva far rinvenire, posizionare i medesimi a pancia in giù sul dorso di un cavallo lanciato al galoppo, appenderli a un albero per i piedi, immergerli nel ghiaccio... L’avvento delle moderne tecniche di rianimazione e ventilazione risale solo al 1952, quando una terribile epidemia di poliomielite a Copenhagen fece registrare fino a 50 nuovi casi al giorno e una mortalità dell’87%. L'incidenza di paralisi respiratoria tra i malati era eccezionalmente alta. L'anestesiologo Bjørn Ibsen ipotizzò che si potesse trattare di un’eccessiva ritenzione di anidride carbonica. Furono subito eseguite analisi che gli diedero ragione, così il giorno seguente il primo paziente veniva tracheotomizzato e sottoposto a ventilazione con pressione positiva manuale. Il trattamento fu subito esteso a tutti i pazienti affetti da paralisi respiratoria (fino a 70 contemporaneamente). Il problema era riuscire a ventilarli tutti e per giorni interi: l’impresa fu possibile grazie all’impiego di 1.400 studenti universitari volontari, che si avvicendarono al capezzale dei malati pompando manualmente aria nei loro polmoni. La mortalità scese al 26%. I primi ventilatori automatici sarebbero stati realizzati e utilizzati l’anno seguente, in Danimarca e nel Regno Unito.

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