Dossier

TRIALS CLINICI E DI PREVENZIONE IN MEDICINA

Importanza dei trials clinici e di prevenzione per la valutazione di efficacia degli interventi medici. I risultati della ricerca applicati alla clinica rappresentano la base di conoscenze che determinano le decisioni mediche e di politica sanitaria. Le conoscenze prodotte dalla ricerca di base necessitano di sperimentazione sull’uomo per predire se nuovi trattamenti siano efficaci e sicuri nel modificare positivamente la prognosi delle malattie. Le sperimentazioni randomizzate (dall'inglese, a caso)e controllate (RCT) sono lo strumento per rispondere a questi quesiti di efficacia in quanto la tecnica della assegnazione casuale dei soggetti (randomizzazione) permette la creazione di gruppi di intervento e di controllo che idealmente siano comparabili per tutti i fattori noti e non noti della malattia, tranne che per l’intervento in studio. L’ “intervento” può essere un nuovo farmaco, un nuovo vaccino, una nuova tecnologia. Nella valutazione finale, il ricercatore e la comunità scientifica devono mettere sulla bilancia i benefici di un intervento ed i possibili effetti collaterali indesiderati per decidere se, e in quali condizioni, il suo uso possa essere raccomandato.

Criticità. Esistono tuttavia una serie di problematiche relative all’identificazione degli obiettivi da studiare, alle modalità di conduzione, analisi e diffusione dei risultati delle sperimentazioni cliniche. Oltre agli aspetti di metodo, quali la scelta di popolazioni appropriate, le dimensioni del campione, la corretta applicazione ed interpretazione di tecniche statistiche, i punti principali di criticità dei trials clinici riguardano: a) la scelta di obiettivi di limitata rilevanza clinica,; b) la difficoltà di conduzione di studi estesi e multicentrici per arruolare un numero sufficiente di casi di patologie e sottogruppi di patologie (ogni patologia quando caratterizzata per sottogruppo molecolare o altro diventa rara); c) il rischio di conflitto tra gli interessi economici e la necessità di ricerca indipendente. In particolare l’oncologia è un settore dove lo sviluppo di ricerca indipendente è maggiormente sentito, sia per la rilevanza epidemiologica, sociale e psicologica della malattia, che richiede di mettere al centro dell'interesse della ricerca i bisogni del paziente, sia per i grandi interessi di tipo economico, che potrebbero determinare la conduzione di studi clinici e di valutazione di efficacia su alcune classi di farmaci o nuove tecnologie selezionate esclusivamente sul possibile ritorno degli investimenti.

Un esempio: il progetto Epiclin e i trial di prevenzione. Questo scenario ha portato all'istituzione e all'avvio nell’ambito dei progetti oncologici finanziati dalla Compagnia di San Paolo di un centro di epidemiologia clinica specificamente dedicato al disegno, conduzione ed analisi di trials clinici e di prevenzione in oncologia, come estensione dell'attività del Centro di riferimento regionale per l'epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO). Il C.P.O. Piemonte ha sede presso l’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino. Il coordinatore è il Prof. Franco Merletti.

Obiettivo generale del progetto è il potenziamento, qualitativo e quantitativo, delle sperimentazioni cliniche in oncologia su argomenti rilevanti per la sanità pubblica, condotte a livello aziendale, di polo oncologico, regionale, italiano ed europeo.

Risultati. Nel primo periodo di attività vi e’ stata una forte collaborazione con gruppi clinici nel disegno, conduzione e analisi di circa 12 progetti di ricerca e lo sviluppo di strumenti utilizzabili via Internet per migliorare la conduzione di studi multicentrici (procedure di randomizzazione, database). Un importante risultato del Centro è lo sviluppo di un sito web per la raccolta dati (http://www.epiclin.cpo.it), con un primo protocollo gia’ attivo sui linfomi nell’anziano, che permette un potenziamento delle sperimentazioni cliniche multicentriche attraverso: maggiore rapidità di trasmissione dei dati; monitoraggio dell’utenza e della velocità di arruolamento; possibilità di gestione corretta della randomizzazione; esportazione e download in locale di documentazione e dati; facilità di manutenzione del sistema; implementazione rapida di eventuali nuovi progetti/protocolli; economicità ed efficienza.

Tra i trials di prevenzione e’ stato importante il trial randomizzato e controllato per valutare una nuova tecnologia di screening del tumore del collo dell’utero attraverso l’identificazione del papilloma virus, agente coinvolto nel processo neoplastico. Era il più grande trial a livello mondiale coinvolgendo circa 100,000 donne (di cui 28,0000 a Torino) in 9 centri italiani. Obiettivo del trial era il confronto tra le tecniche citologiche convenzionali del Pap test e quelle innovative di identificazione del DNA del virus. Le donne torinesi sono state tutte reclutate e testate presso il COES. I risultati ottenuti sono stati fondamentali per decidere l’applicabilità e l’ estensione della nuova tecnica agli screening di popolazione in ambito italiano ed internazionale.