Dossier

Scuola anestesiologica torinese: avanguardia nazionale da 60 anni

Augusto Tempia: «Dobbiamo molto alla lungimiranza di Achille Mario Dogliotti»

Tempia Augusto Seduto alla scrivania del suo studio, tiene davanti a sé due articoli pubblicati su una rivista australiana che descrivono due studi sul burn out (la sindrome provocata dallo stress che colpisce chi esercita professioni d’aiuto). Poiché l’Università non paga l’abbonamento on line alla rivista, ha due fotocopie degli originali e si riserva di leggerle con tutta l’attenzione necessaria. «Il burn out», spiega quasi per giustificarsi, «è un problema che colpisce gli anestesisti in misura molto maggiore rispetto agli altri medici specialisti». Augusto Tempia è professore associato di Anestesia e rianimazione all’Università di Torino (II Facoltà) e direttore del dipartimento di Anestesia all’ospedale San Luigi di Orbassano (To).

Professore, perché il burn out vi colpisce tanto pesantemente?

Perché la nostra è una professione stressante. Lo straordinario sviluppo delle tecnologie biomediche consente ormai il monitoraggio costante dell’apparecchiatura per l’anestesia e delle funzioni cardiorespiratorie, cerebrali e neuromuscolari del paziente; così il rischio di morte per anestesia è passato da 1/1.000 negli anni Cinquanta a 1-30/100.000 negli anni Duemila, ma esiste comunque una seppur piccola quota di rischio, per cui l’anestesista teme sempre di avere, prima o poi, un grave incidente; inoltre rischia da solo e in prima persona. Se ha una forte motivazione di studio e un’autentica passione professionale, allora va meglio, ma se fa solo routine quotidiana, va incontro alla depressione. Il discorso è un po’ diverso per i rianimatori, che lavorano in gruppo e, se il team è molto unito e determinato, hanno un fardello meno pesante da portare. Una nostra laureanda ha condotto una tesi molto interessante al riguardo. È andata in giro per le rianimazioni e i reparti operatori degli ospedali torinesi, sottoponendo agli specialisti un test volto a scoprire con quale frequenza si presenta il burn out: ha riscontrato parecchi casi. Più in generale le malattie professionali che possono colpire gli anestesisti comprendono: depressione, tossicodipendenza e calcolosi. Può darsi che, oltre allo stress, abbiano uno certo ruolo anche i gas. La calcolosi, in particolare, si deve al fatto che in sala operatoria si beve poco: l’aria condizionata fa evaporare molti liquidi, che non vengono integrati e dunque causano calcoli. Un articolo pubblicato su «Anesthesiology» di novembre 2008 si è concentrato, invece, sull’abuso di sostanze stupefacenti: purtroppo la facilità di accesso a farmaci come la morfina è un elemento che ne favorisce l’impiego illecito. Spesso vi si ricorre per ridurre l’ansia, ma è un comportamento chiaramente pericoloso, sia per l’anestesista che per il paziente. Alla luce di tutto ciò credo che sarebbe utile vincolare l’ammissione alla Scuola di specialità al superamento di un esame psicologico che valuti se il candidato è adatto a intraprendere una professione tanto stressante.

Passiamo alla storia dell’analgesia. Quali erano i metodi utilizzati prima del 1846, cioè prima della nascita ufficiale dell’anestesia?

Si faceva veramente poco. Si usavano il ghiaccio, l’alcool o la compressione dei fasci nervosi. Il paziente in genere urlava finché sveniva per il dolore. E, infatti, la chirurgia era limitata. Solo l’introduzione dell’anestesia ha consentito lo sviluppo moderno della chirurgia: i progressi dell’una sono legati a doppio filo con quelli dell’altra. Il professor Achille Mario Dogliotti si batté per avere una Scuola di specialità a Torino proprio perché era consapevole che, diversamente, non avrebbe potuto fare determinati tipi di intervento, già praticati ad esempio in America.

polmone artificialeE per la rianimazione come si faceva?

I metodi dell’epoca pionieristica erano piuttosto brutali: dalla flagellazione all’appensione per i piedi. Di fatto la rianimazione è nata solo nel 1952, con l’epidemia di poliomielite a Copenhagen. I malati morivano a ritmo impressionante, soprattutto per insufficienza respiratoria. Il professor Bjørn Ibsen, grande specialista dell’epoca, decise di ventilare manualmente i pazienti riuscendo a farli sopravvivere. Il problema era mantenere la ventilazione per giorni interi. Ibsen, in emergenza, usò gli studenti, ma presto arrivarono i macchinari per la respirazione artificiale. Il primo fu prodotto in Svezia: un enorme cassone, all’interno del quale il cilindro di un camion esercitava una forte pressione. Solo cinquant’anni dopo si è scoperto che pressioni eccessive possono provocare danni ai polmoni. L’attuale direttore della Scuola di specializzazione torinese, il professor Vito Marco Ranieri, ha condotto ricerche molto importanti a questo riguardo.

Quando arrivarono in Italia i primi mezzi anestetici e analgesici?

Già nel 1850 il chirurgo torinese Lorenzo Bruno usava l’etere: era uno dei primi in Italia. E aveva anche un’idea di anestesia molto moderna, cioè di un misto di analgesia e anestesia. Bruno, infatti, cercava di ottenere l’analgesia senza ricorrere a dosi massicce di prodotti ipnotici (che hanno gravi conseguenze respiratorie, cardiocircolatorie...), somministrando prima la morfina: è un approccio modernissimo, per quanto antico.

Dunque l’anestesia moderna si basa su farmaci differenti?

Sì. Il termine anestesia è usato, in genere, in senso generico e indistinto. In realtà comprende tre elementi specifici: la narcosi o ipnosi (cioè il sonno o, meglio, il coma), l’analgesia e la paralisi (indispensabile per consentire al chirurgo di lavorare). Dunque tre componenti separate, che agiscono insieme per dare quello che poi si chiama «stato di operabilità». In genere noi medici con il termine anestesia intendiamo proprio lo stato di operabilità. L’anestesista, dunque, deve ottenere i tre effetti assieme. Nell’Ottocento si cercava di raggiungere questo risultato attraverso un’unica sostanza, tipicamente un gas somministrato per via inalatoria. Però occorreva usarne tanto, con tutte le conseguenze del caso. Poi si è capito che per raggiungere i tre obiettivi conveniva ricorrere a sostanze differenti. Già nel 1850, come dicevamo, Bruno aveva capito che, se prima usava la morfina, dopo doveva utilizzare meno etere e cloroformio. Si è così iniziato a usare poco di tutto, riducendo gli effetti collaterali. Oggi, in particolare, si usano sostanze “sinergiche” che, abbinate tra loro, richiedono minori quantità rispetto al loro impiego singolo.

Chi si occupava dell’anestesia prima del 1948, data di nascita della prima Scuola italiana di specializzazione?

Se ne occupavano o lo studente o il giovane chirurgo in attesa di diventare operativo. Negli ospedalini minori e periferici era lo stesso chirurgo ad addormentare il malato, per poi passarlo alle cure delle suore o di qualche allievo. Le conoscenze erano acquisite sul campo oppure all’estero. Di qui la necessità, avvertita da Dogliotti, di istituire una Scuola che garantisse una formazione valida e uniforme. Il professore era un bravissimo anestesista, ma poi preferì il bisturi. Qualche giorno fa il nipote Mario Morino, che oggi dirige la Terapia d’urgenza II alle Molinette, mi ha rivelato che all’estero suo nonno era comunque conosciuto più come anestesista che come chirurgo.

Trattato di anestesiologia - copertinaQuali elementi di novità introdusse Dogliotti?

Mi risulta che il principale fu quello legato alla tecnica per eseguire l’anestesia peridurale. Inoltre ottenne vasti riconoscimenti per il suo «Trattato di anestesia» del 1935, il primo in cui la materia era ben organizzata e sistematizzata. È tuttora un bel libro da leggere, anche per un non esperto: parte dalla storia dell’anestesia e arriva a parlare dei problemi a lui contemporanei. All’epoca fare l’anestesista era molto più complicato di quanto non lo sia ora: si lavorava “al buio”, senza monitor e macchinari di supporto.

Dalle origini in poi l’anestesiologia ha sempre fatto progressi?

No. Nel 1942, ad esempio, ci fu un improvviso picco di mortalità anestesiologica e un incremento dei casi di “awareness” intra-operatoria. Avvenne in concomitanza all’introduzione del curaro. Fino ad allora l’anestesia veniva indotta per lo più con l’etere, somministrato con una maschera. L’anestesista doveva tenere d’occhio una serie precisa di parametri (es. lacrimazione, reattività alla luce, diametro della pupilla...), che progressivamente cambiavano, finché il paziente non arrivava al “punto giusto”. L’avvento del curaro, nel 1942, permise di eseguire interventi che, in precedenza, non si potevano fare e dunque ridusse la mortalità operatoria globale, tuttavia la probabilità di morire per l’anestesia aumentò di ben sei volte. Da allora le conoscenze e la padronanza della nuova sostanza sono migliorate notevolmente. Ma nella fase iniziale l’impiego del curaro fece impennare il rischio di insufficienza respiratoria. Questa complicanza in inglese si chiama «porc» (post operative residual curarisation) ed è un problema ancora attuale dell’anestesia, seppure in misura decisamente minore rispetto al passato. Nel corso del 2009 verrà commercializzato un antidoto che dovrebbe chiudere definitivamente la questione. Non sarà usato solo in caso di reazione avversa, ma di routine, per eliminare il curaro residuo nel corpo del paziente al termine dell’operazione. Attualmente si usano due sostanze “antagoniste” per contrastare l’effetto del curaro; il nuovo prodotto sarà invece un vero e proprio “antidoto” e dunque sarà in grado di toglierlo completamente dalla circolazione, facendolo espellere attraverso le urine.

Torniamo a Dogliotti: lei ha accennato al fatto che ebbe un ruolo notevole nel miglioramento dell’anestesia peridurale. In che termini?

Dogliotti introdusse una tecnica migliore per realizzare la cosiddetta «peridurale segmentaria». Mise a punto una procedura semplice per stabilire con precisione dove arriva la punta dell’ago, che deve raggiungere esattamente lo spazio peridurale e, dunque, né fermarsi prima né oltrepassarlo. Il professore riuscì a migliorare la tecnica grazie ad accurati studi di anatomia, tanto che ancora oggi, a oltre 70 anni di distanza, tutti usano il suo metodo. Realizzò anche una nuova maschera per l’anestesia inalatoria («apparecchio Dogliotti-Giordanengo»), che permetteva di cambiare il cestello contenente i gas in modo facile, passando rapidamente dall’etere al cloruro di etile, al protossido, all’ossigeno. Ma suo grande merito fu soprattutto aver sistematizzato e divulgato la materia nel «Trattato» del 1935. Fu una mente molto brillante, con idee straordinariamente moderne e azzeccate. Aveva anche una grande capacità premonitoria: capiva in che direzione sarebbe evoluta la medicina.

Perché Dogliotti avvertì la necessità di affidare la parte anestesiologica a uno specialista?

Si rese conto che serviva qualcuno dedito solo a quel genere di problemi: lo specialista avrebbe acquisito la necessaria esperienza professionale e, soprattutto, avrebbe avuto il tempo e la capacità di migliorare tecniche e apparecchiature. Il chirurgo non se ne poteva occupare, poiché aveva altri interessi e compiti.

ossigenoterapia iperbaricaIl professor Enrico Ciocatto, sollecitato da Dogliotti, andò in America a perfezionare le proprie conoscenze e, tornato, produsse oltre 200 pubblicazioni tra l’altro su ipotermia artificiale, circolazione extracorporea e ossigenoterapia iperbarica. Può spiegare brevemente di cosa si tratta e quali applicazioni avevano?

Ciocatto aveva doppia nazionalità: era nato ad Enrietta, in Oklaoma, da madre americana e parlava perfettamente inglese. Anche per questo Dogliotti sollecitò in maniera particolare lui tra tutti gli allievi. Ciocatto fu uno dei pochi a tentare la nuova strada e rimase per due anni al Presbiterian Hospital della Columbia University. Al suo rientro in Italia, il maestro gli affidò l’incarico di seguire l’anestesia e iniziò la sua brillante carriera. In realtà, riguardo all’ipotermia e alla circolazione extracorporea, ebbe un ruolo davvero cruciale Roberto Pattono, che era uno studente del secondo anno di Medicina e faceva il tecnico alla macchina cuore-polmone ben prima di laurearsi. Fu così che, assieme all’ingegner Felice Bosio, studiò e risolse i problemi della macchina cuore-polmone e dell’ipotermia.

Nel 1964 Ciocatto inaugurò il Centro di rianimazione delle Molinette: qual era la situazione nel resto d’Italia e quali erano all’epoca le principali tecniche rianimatorie?

Il Centro delle Molinette fu uno dei primi in Europa. Il resto della Penisola languiva. All’epoca c’erano i primi respiratori, ma era tutto in evoluzione. La rianimazione, peraltro, è da sempre collegata all’anestesia perché, per rianimare un paziente, occorre procedere all’intubazione endotracheale, che viene eseguita dagli anestesisti. Inizialmente la disciplina non era ben definita: non c’erano libri e si imparava molto sul campo. Il primo trattato di rianimazione italiano fu pubblicato proprio a Torino nel 1969 dagli allievi di Ciocatto.

Nel 1979 il professor Pattono scrisse uno dei primi libri sull’inquinamento ambientale da gas anestetici: di che si tratta?

I gas utilizzati in anestesia sono tossici. Se li si inala una volta ogni tanto, tipicamente per sottoporsi a un intervento chirurgico, non causano grandi problemi, ma respirarli tutti i giorni (come accade agli anestesisti e al personale di sala operatoria) è pericoloso. Il più nocivo in assoluto è il protossido di azoto, per questo è stato pressoché eliminato dalle sale operatorie. Fondamentalmente colpisce le cellule ad alta riproduttività, quindi anzitutto globuli bianchi e globuli rossi, con conseguente diminuzione delle difese immunitarie e anemie; causa inoltre sterilità maschile e può provocare mielopatie per danni alla guaina mielinica midollare. La dimostrazione di tutti questi effetti collaterali sul personale di sala (oltre che sui pazienti) è sempre stata difficile, tanto più in passato, quando non c’erano gli attuali controlli ambientali. Il professor Pattono fu uno dei primi ad affrontare in modo sistematico questo problema, che peraltro interessa anche l’atmosfera: i gas anestetici contribuiscono, infatti, all’1% dell’effetto serra e del buco nell’ozono. Il danno ambientale era già noto all’epoca di Pattono, ma era ampiamente sottovalutato. D’altronde ancora oggi non tutti approvano il Protocollo di Kyoto...

Può illustrare come si sono evoluti nel tempo i rapporti tra chirurghi e anestesisti?

Da sempre si dice che «anesthesia filia chirurgiae» e dunque il papà è sempre il papà... Non c’è niente da fare. Inoltre anche per la legge italiana il capo équipe è il chirurgo ed è responsabile pure di ciò che combina l’anestesista. È ben vero che il decreto legge del 1954, relativo alla creazione dei Servizi di anestesia, attribuisce all’anestesista la responsabilità della cura pre-, intra- e post-operatoria del paziente in ambito anestesiologico, per cui in teoria il chirurgo non potrebbe interferire. Ma la legge successiva è chiara: il chirurgo, come capo équipe, è responsabile anche della parte anestesiologica. Il rapporto con l’anestesista può dunque diventare difficile. Anche perché dal 1948 in poi quest’ultimo ha acquisito cultura super-specialistica, che il chirurgo inevitabilmente non ha, dunque è meno preparato. Un esempio può aiutare a cogliere la diversa importanza attribuita, in genere, alle due figure: in questi giorni stiamo cercando di stabilire come organizzare meglio la sala operatoria e farla rendere di più, riducendo i tempi morti. Ora, secondo autorevoli riviste americane l’“elefante” in sala operatoria è il chirurgo, perché da lui principalmente dipende la durata dell’intervento, ma alla fine i correttivi si inseriscono solo sui tempi di infermieri e anestesisti: migliorabili, certo, ma non determinanti.

Ragazzo morso da ramarro, MichelangeloA che punto è oggi la terapia del dolore?

Si è sviluppata moltissimo. Però è un po’ negletta. D’altronde la formazione teorica alla Scuola di specializzazione prepara solo fino a un certo punto. Ben più importante è la presenza di centri di terapia del dolore, dove gli specializzandi possono fare pratica e apprendere ciò che i libri non possono trasmettere. In America, d’altronde, le tre componenti dell’anestesiologia si sono separate da tempo: anestesia, medicina intensiva e terapia antalgica. L’anestesista non può più fare tutto: le conoscenze e le tecniche si sono sviluppate tanto in ogni ambito. In linea di massima, comunque, agli anestesisti compete il dolore acuto, agli algologi quello cronico.

E chi sono gli algologi?

Gli specializzati in anestesia o anche i medici oncologi. La parte chirurgica della terapia del dolore tocca, in ogni caso, all’anestesista (es. inserimento di piccoli cateteri peridurali ed elettrostimolatori vicino ai fasci posteriori del midollo, che il paziente stesso controlla attraverso un’antenna sottocutanea; operazioni di vertebroplastica in presenza di metastasi ossee...). Gli anestesisti trattano anche le nevralgie facciali. In realtà di tutto ciò dovrebbero ormai occuparsi altri specialisti, gli algologi, sull’esempio di quanto accade negli Usa da circa quindici anni. Un decreto legge varato di recente impone in tutta Italia il parto senza dolore, ma per attuarlo occorrerà avere anestesisti in più rispetto agli attuali, che seguano l’andamento del parto e vigilino affinché tutto proceda normalmente. Al momento i ginecologi sono costretti a ricorrere agli specialisti di guardia in rianimazione.

Secondo lei quali sono le principali sfide ancora aperte per l’anestesiologia, la rianimazione e l’antalgia?

L’anestesia procede soprattutto in relazione ai nuovi monitoraggi e ai nuovi farmaci che, in media, vengono immessi sul mercato ogni cinque anni. Nel corso del 2009, come ho già accennato, in Italia arriverà il nuovo antidoto per il curaro. Per quanto riguarda la rianimazione, poiché di mezzo c’è la medicina, gli ambiti di studio e progresso sono molto più vasti. Si attendono progressi soprattutto nel trattamento della sepsi, che è la principale causa di morte in rianimazione. Il professor Ranieri è uno dei due responsabili della sperimentazione mondiale attualmente in corso su questo problema. La sepsi, come è noto, è una risposta infiammatoria eccessiva dell’organismo a un agente infettivo, che spesso arriva a uccidere l’individuo. È una reazione esagerata che può condurre allo shock settico e, dunque, all’alterazione di un grande numero di funzioni dell’organismo. Pare che, somministrando un certo anticoagulante, sia possibile ridurne la mortalità. Lo studio in corso dovrà dare una risposta definitiva sull’utilità di tale farmaco, anche perché è estremamente costoso. La rianimazione, così come l’anestesia, procede oggi anche con studi che riguardano il corredo genetico dell’individuo: di recente, ad esempio, si è appurato che esiste una predisposizione individuale alla sepsi. Così si spiega perché, in seguito a uno stesso trauma, magari un ragazzo di vent’anni muore mentre un ottantenne sopravvive: molto dipende dalle loro caratteristiche genetiche. Anche in anestesia si sta procedendo nella stessa direzione, per sfruttare le differenti risposte individuali a una stessa sostanza. Sono già stati anche individuati, per alcuni farmaci analgesici, i geni responsabili di queste differenze. Così, prima di procedere all’anestesia, si cercherà di capire quale farmaco sia meglio usare in base al profilo genetico del paziente. Infine, riguardo alla terapia antalgica, credo che si svilupperà parecchio. Almeno così lascia supporre l’obiettivo ministeriale dell’ospedale e del parto senza dolore. Però occorrerà valutare come organizzarsi per raggiungere un simile traguardo. Ritengo che sarebbe utile, tra l’altro, istituire in ogni ospedale una «pain clinic» (sul modello del Nord Europa e degli Usa) dedicata al dolore acuto, con una équipe che vada a controllare con regolarità tutti i pazienti operati e valuti le loro condizioni. Al San Luigi di Orbassano, ad esempio, operiamo 30-35 persone al giorno, ma dopo l’intervento va a visitarle, su chiamata, soltanto l’anestesista di guardia presso il Dea (Dipartimento di emergenza e accettazione) che, valutata la situazione, può decidere di modificare la terapia analgesica programmata dai colleghi in sala operatoria. Infine rimane da affrontare tutta la parte del dolore cronico. I decreti legge ci sono, ma per attuarli occorre parecchio denaro e, in tempi di crisi come l’attuale, non so come si farà.

E.R.Secondo qualche suo collega una parte dell’assistenza anestesiologica nel percorso post-operatorio potrebbe presto essere affidata a non anestesisti. Perché una simile proposta?

In realtà la proposta è creare una “medicina dell’emergenza” (tipo «E.R» per intenderci). In tal caso, però, il medico dell’emergenza dovrebbe saper fare tutto: il chirurgo, il medico, il rianimatore... e in Italia una simile figura non esiste. L’associazione degli anestesisti si oppone alla nascita di questa “medicina dell’emergenza” perché, alla fine, gli specialisti si troverebbero a fare i consulenti del medico dell’emergenza.

Ma all’estero come l’hanno risolta?

All’estero, in effetti, la figura del medico dell’emergenza c’è, ma sa davvero fare tutto, proprio come si vede in tv. Procede alle intubazioni, fa interventi chirurgici...

Con quale sistema si ottengono i risultati migliori?

Se in un Pronto soccorso ci sono l’anestesista, il medico, il cardiologo e il chirurgo, una figura che sappia fare tutte e quattro le cose, meno bene, è perfettamente inutile. Ci sarà anche il soggetto che le sa fare tutte bene, però non credo che il discorso valga per i grandi numeri. È più verosimile che finirebbe con il fare il “direttore d’orchestra”. Altra cosa ancora è il rapporto tra «medicina intensiva» e anestesiologia: Francia e Italia sono restie a separare nettamente le due strade. Tradizionalmente, infatti, nei due Paesi l’anestesista fa anche il rianimatore. Nel mondo anglosassone, invece, l’accesso alla rianimazione è più aperto: alla specialità possono accedere anche nefrologi e cardiologi, oltre, naturalmente, agli anestesisti.

Un’ultima domanda, un po’ provocatoria. Pur avendo un ruolo tanto cruciale per il benessere del paziente, il lavoro degli anestesisti è ampiamente sottovalutato. Il fatto stesso che esista una così grande tradizione anestesiologica e rianimatoria a Torino è pressoché sconosciuto al cittadino medio. Perché?

Purtroppo non c’è sufficiente informazione su cosa fanno gli anestesisti, sulle prerogative della specialità e sull’importanza del loro intervento nell’andamento delle operazioni. Un esempio per tutti. Su alcune riviste specialistiche (tra cui «Anesthesiology») sono usciti due lavori, nel 2006 e nel 2008, da cui è emerso che la mortalità per metastasi, nel caso del carcinoma mammario e in quello della prostata, dipende anche dal tipo di anestesia usato nell’intervento chirurgico. Purtroppo è un’informazione che conoscono in pochi, anche tra i medici. L’intervento di uno specialista competente è, dunque, molto importante.

Di chi è la colpa di una simile sottovalutazione?

Non so, forse è anche nostra, che non abbiamo pubblicizzato a sufficienza il nostro lavoro. In Italia, poi, più che anestesisti importanti, ci sono rianimatori “famosi”, come Ranieri a Torino e Gattinoni a Milano. Gli intensivisti emergono maggiormente non solo per il tipo di attività, che probabilmente fa più presa sull’opinione pubblica, ma anche perché pubblicano sulle riviste internazionali. Il lavoro dell’anestesista, d’altronde, è molto solitario, mentre il rianimatore lavora in équipe, quindi è più facile che uno del team abbia il tempo di raccogliere dati, condurre ricerche e scrivere articoli. L’anestesista purtroppo è fagocitato dal lavoro di routine. Inoltre anche la disciplina del rianimatore è più ampia (è medicina applicata a una situazione intensissima) e dunque offre maggiori spunti di ricerca.

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